Wondcasus: atypische wond met een vreemd verloop

De 12-jarige Hamid stoot zijn been bij het voetballen. Hij loopt hierbij een atypische wond (granuloma pyogenicum) op met een vreemd verloop. Kan Hamid uiteindelijk weer voetballen?

Harun Jacobs van den Hof is verpleegkundig specialist dermatologie, aandachtsgebied ulcus cruris en oncologie, bij het Bravis Ziekenhuis in Nederland (locaties in Bergen op Zoom en Roosendaal) Hij is ook lid van de Nederlandse WCS Commissie Ulcus cruris/Dermatologie, en van de Raad van advies van De Huidkanker Stichting.* In dit artikel presenteert hij een wondcasus uit zijn eigen praktijk.

Tekst en fotografie: Harun Jacobs van den Hof

Been gestoten tegen baksteen

Hamid (12) voetbalt graag, zowel op straat als bij zijn voetbalvereniging, waar hij een van de beste is. Als Hamid op 31 juli een voetbal uit de bosjes wil halen, stoot hij zijn been tegen een baksteen. Hij loopt een wondje op en gaat samen met zijn moeder naar de huisarts. Deze maakt de wond schoon, verzorgt hem met povidonjodium, geeft uitleg over ontstekingsverschijnselen en adviseert om rust te houden.

3 dagen later moet Hamid terugkomen bij de huisarts. Hamid heeft in die 3 dagen veel gevoetbald. Er is een zwelling rondom de wond ontstaan van enkele centimeters met roodheid van de wond. De huisarts ontlast de zwelling, maar er komt geen pussend exsudaat uit, enkel wat bloed. De huisarts geeft een antibioticumkuur van een week (amoxicilline/clavulaanzuur). Ook instrueert hij Hamids moeder om de wond dagelijks schoon te spoelen onder de douche en af te dekken met een eilandpleister.

Na een week komt Hamid weer bij de huisarts. De wond is aanzienlijk kleiner en de zwelling is afgenomen. Hamid heeft geen pijn en ook met voetballen gaat alles goed. De huisarts adviseert Hamid opnieuw te wachten met voetballen tot de wond genezen is. Hamid is echter zo fanatiek dat hij wel móét voetballen.

Zwelling komt terug

Een week later heeft Hamid zoveel last van zijn been dat hij weer naar de huisarts moet. De wond is nog steeds niet genezen en de zwelling is weer terug en pijnlijk. De huisarts ontlast opnieuw de zwelling en deze keer komt er flink wat pus uit de wond. De huisarts adviseert om de wond nu 2 keer per dag uit te spoelen onder de douche en geeft nogmaals een antibioticumkuur met amoxicilline/clavulaanzuur.

Ik zie een hypergranulerend ulcus van ongeveer 10 mm, met erytheem 

Een maand na het ontstaan van de wond verschijnt Hamid opnieuw bij de huisarts. Hij heeft al 2 weken niet gevoetbald, maar toch is de wond groter geworden. De wond is niet pijnlijk, de roodheid is afgenomen en de zwelling is nagenoeg weg. Wel lijkt de wond te hypergranuleren. De huisarts denkt dat hij te maken heeft met een granuloma pyogenicum (zie kader) en verwijst Hamid door naar de polikliniek dermatologie.

Hypergranulerend ulcus

Hamid en zijn moeder komen op 1 oktober voor het eerst op mijn spreekuur. Hamid geeft aan dat hij niet zo veel last heeft van de wond. Wel vindt hij het vervelend dat de wond groter is geworden, ondanks dat hij niet heeft gevoetbald. Zijn moeder bevestigt dat Hamid geen pijn of ongemak lijkt te hebben van de wond.

Ze geeft aan dat hij, op de wond na, een gezonde jongeman van 12 jaar is. Afgaande op de anamnese en de verwijzing door de huisarts denk ik aan een traumatisch ulcus waarna een granuloma pyogenicum is ontstaan.

Ik inspecteer beide benen; daardoor vallen eventuele verschillen of afwijkingen sneller op. Op het linker laterale onderbeen zie ik een hypergranulerend ulcus van ongeveer 10 mm, met erytheem rondom (foto 1). Lokaal lijkt er sprake te zijn van zwelling of oedeem. Het centrale deel van het ulcus lijkt wat hoger te liggen dan de omliggende huid (foto 2). Bij palpatie van de wond en de wondomgeving is geen afwijking te voelen, wel is er inderdaad lokaal wat oedeem te palperen. Palpatie geeft geen pijnklachten.

Granuloma pyogenicum

Na overleg met de dermatoloog acht ik de diagnose granuloma pyogenicum zeer waarschijnlijk. Ik curetteer het granuloma pyogenicum, waarna ik de bloedende vaatjes in de wondbodem dichtschroei. De wond die achterblijft is oppervlakkig en ongeveer 25 x 20 mm groot. Het gecuretteerde weefsel stuur ik op voor histopathologisch onderzoek.

Verder spreek ik af dat de wond dagelijks gespoeld mag worden onder de douche. Na het douchen moet Hamid een dun laagje vaseline aanbrengen op de wond als barrière. In principe hoeft dit niet afgedekt te worden, maar omdat Hamid veel voetbalt kan hij een eilandpleister gebruiken als extra bescherming.

Een week later bevestigt de patholoog de diagnose granuloma pyogenicum. Verder worden er geen afwijkingen waargenomen bij het onderzoek.

Eindelijk verbetering of toch niet?

Na een week komen Hamid en zijn moeder weer op mijn spreekuur. Ik bespreek de uitslag van het onderzoek met hen. Zowel Hamid als zijn moeder geeft aan dat het een stuk beter gaat. De wond was bij het curetteren groter geworden, maar lijkt in een week weer iets kleiner geworden.

Hamid vindt het vervelend dat de wond groter is geworden, ondanks dat hij niet heeft gevoetbald 

Bij wondinspectie zie ik een granulerende wond van 20 x 15 mm, met 100% rood weefsel, iets rode wondranden en minimaal troebel exsudaat (foto 3). Het wondbeleid blijft ongewijzigd. Ik verwacht dat de wond binnen korte tijd zal genezen. Verder contact verloopt (mede vanwege de coronamaatregelen) telefonisch met de moeder van Hamid. Voorafgaand aan een telefonisch consult zal ze een foto van de wond mailen.

Wond nog even groot

Op 14 oktober, 2 weken na de curettage, bel ik met de moeder van Hamid. De wond oogt niet kleiner, de wondranden zijn roze en niet meer gezwollen. De wondranden lijken iets te macereren (mogelijk door de vaseline) en er is duidelijk troebel exsudaat te zien in de wond (foto 4). Afgezien van het exsudaat ziet de wond er rustig uit. Hamid ervaart geen pijn of andere ongemakken.

Ik geef aan dat de pleister die moeder zelf geplakt heeft (een all-in-one schuimverband met siliconenlaag) niet nodig is, gezien de frequentie van de wondzorg. We spreken af dat Hamid de wond 2 keer per dag zal spoelen en alleen nog met een eilandpleister afdekt. We plannen een nieuw telefonisch consult over 2 weken.

Corpus alienum

Op 21 oktober belt Hamids moeder de polikliniek eerder dan verwacht. Ze geeft aan dat Hamid 4 dagen geleden wat last had van de wond en dat er iets uit is gekomen. Zij weten niet wat het is, maar nu het eruit is, lijkt de wond iedere dag iets kleiner te worden. Ik heb ruimte in mijn spreekuur en laat Hamid dezelfde dag nog langskomen. De wond is inderdaad kleiner geworden en meet nog 15 x 9 mm. Ook lijkt deze te hypergranuleren (foto 5).

Op de vraag of ze het object uit de wond hebben meegenomen, haalt de moeder van Hamid een papiertje uit haar tas en maakt dit open. Van een afstandje lijkt het op een stuk opgedroogde korst. Maar van dichtbij zie ik een stukje hout van 15 x 5 mm (foto 6).

Moeder geeft aan dat Hamid 4 dagen geleden wat last had van de wond en dat er iets uit is gekomen

Deze vondst maakt de puzzel compleet. Op 31 juli heeft Hamid een boomstronk aangezien voor een baksteen. Al die tijd heeft het stukje tak, niet zichtbaar en niet voelbaar bij palpatie, in de wond gezeten. Het verwijderen van het granuloma pyogenicum had de oorzaak niet weggenomen: het corpus alienum (vreemd lichaam). Ik behandel de hypergranulatie met zilvernitraat en spreek weer spoelen onder de douche af en afdekken met een eilandpleister.

Eindelijk weer voetballen

Op 30 oktober, zo’n 3 maanden na het stoten van zijn been, komt Hamid opnieuw op de polikliniek dermatologie. Hij oogt veel opgewekter dan tijdens de voorgaande bezoeken. Hij heeft zelf het idee dat de wond in 9 dagen veel kleiner is geworden. Bij de wondinspectie zie ik een genezen wond met nog een enkel korstje (foto 7). Ik vertel Hamid en zijn moeder dat de wond dicht is en dat hij alles weer kan doen. 2 ogen kijken me stralend aan. Hamid had hier blijkbaar al rekening mee gehouden, want morgen doet hij alweer mee met zijn voetbalteam.

*Dit artikel is met toestemming overgenomen uit WCS Nieuws nummer 1, jaargang 37, maart 2021.